淮南市啟用AI智能體 提升門診慢病待遇審核效能

面對慢性病待遇申請量持續(xù)攀升、人工審核周期長、標準不統(tǒng)一、經(jīng)辦壓力大等現(xiàn)實難題，淮南市醫(yī)療保障局積極踐行“智慧醫(yī)保”發(fā)展理念，于2025年2月啟動醫(yī)保慢病審核AI智能體研發(fā)項目，并于2025年9月23日正式上線運行。該智能體以人工智能技術為核心，致力于提升醫(yī)保經(jīng)辦服務的智能化、規(guī)范化和便民化水平，推動實現(xiàn)群眾辦事“一次告知、即時反饋”，助力醫(yī)保治理現(xiàn)代化邁上新臺階。

醫(yī)保審核AI智能體總體設計圖

醫(yī)保審核AI智能體基于本地化AI算力平臺構建，數(shù)據(jù)全程在醫(yī)保專網(wǎng)內(nèi)閉環(huán)運行，嚴格遵循國家信息安全等級保護三級要求，確保系統(tǒng)安全可控、數(shù)據(jù)隱私可靠。在審核機制上，全國首創(chuàng)“AI審核+專家質(zhì)控”雙軌運行模式：醫(yī)保審核AI智能體自動完成申報材料識別、關鍵信息提取、政策規(guī)則匹配、審核結(jié)論生成及精準反饋，支持批量處理與分級響應，大幅提升處理效率；醫(yī)療專家團隊則聚焦疑難病例復核與整體質(zhì)量監(jiān)督，形成“機器提效、人工把關”的人機協(xié)同閉環(huán)，兼顧效率與專業(yè)性。

醫(yī)保審核AI智能體在服務模式上，系統(tǒng)深度對接“皖事通”小程序，打造“申報—審核—反饋”全流程線上智能閉環(huán)。參保群眾可隨時隨地在線提交申請，醫(yī)保審核AI智能體即時完成智能判定，并自動生成個性化反饋意見，清晰說明未通過原因，真正實現(xiàn)“一次性告知、結(jié)果即時知”。服務透明度和精準度顯著提升，群眾重復提交率大幅下降，滿意度持續(xù)提高。

醫(yī)保審核AI智能體自2025年9月23日上線以來，系統(tǒng)運行穩(wěn)定高效。截至2025年10月21日，累計受理惡性腫瘤慢病申請836件，AI完成材料審核率100%，智能通過254件，人工審核工作量減少近60%，整體審核周期壓縮40%以上。經(jīng)辦效率顯著提升，行政成本有效降低，基金監(jiān)管更加規(guī)范精準。

淮南市醫(yī)保審核AI智能體的成功實踐，探索出一條“技術賦能、機制創(chuàng)新、安全可控、服務為民”的智慧醫(yī)保建設新路徑。通過構建本地化AI訓練平臺，保障系統(tǒng)自主可控；通過“AI審核+專家質(zhì)控”雙軌機制，實現(xiàn)智能效率與專業(yè)判斷深度融合；通過全流程線上閉環(huán)服務，重塑醫(yī)保經(jīng)辦服務體驗。該模式具備可復制、可推廣價值，為醫(yī)保領域人工智能應用提供了“淮南樣板”，為智慧醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展注入新動能。

來源：淮南 市醫(yī)保中心